EL APARATO VESTIBULAR: Una nueva propuesta osteopática de tratamiento de los desequilibrios posturales

En el centro de la pirámide petrosa, incrustada en el hueso temporal, el oído interno es el órgano neurosensorial de la audición y del equilibrio. Consiste en un laberinto coclear anterior (la cóclea) y un laberinto posterior vestibular (los canales semicirculares y los órganos otolíticos).
Este laberinto óseo, compuesto de hueso endocondral, tiene la particularidad de no formar callo óseo en caso de fractura. El vestíbulo que alberga la utrícula en el plano horizontal y el sacículo en el plano vertical, se sitúa entre los 3 canales semicirculares y la cóclea.
El sistema vestibular informa permanentemente al cerebro sobre la posición y los movimientos de la cabeza. Permite adaptar la postura (estabilizando la cabeza y el cuerpo) y ajustar la posición de los ojos (estabilizando las imágenes sobre la retina). Es el órgano primitivo y no consciente de la postura (aparecido 600 millones de años antes de Homo sapiens) que sirve a los seres vivos para construir su esquema corporal según los parámetros de una verticalidad subjetiva.
En el hombre, el mantenimiento activo y permanente de la postura erigida es la base de la construcción de la noción de verticalidad. La postura proporciona un soporte mecánico estabilizado que sirve como referencia para la percepción del medio ambiente y para la organización de la acción. Permite a la vez orientar el cuerpo en este entorno y construir representaciones internas del esquema corporal. Estas representaciones se elaboran y actualizan continuamente gracias a numerosas atenciones sensoriales: visuales, vestibulares, propioceptivas, kinestésicas y auditivas[1]  La imagen inconsciente del cuerpo se apoya así fuertemente en esta referencia vestibular[2

El equilibrio de pie es el resultado de una estrategia que implica varios sistemas neurosensoriales simultáneamente:
- el sistema vestibular, constituido por las diferentes estructuras del oído interno,
- el sistema visual,
- el sistema somestésico que consiste en el conjunto de los sensores propioceptivos (musculoesqueléticos-articulares) y exteroceptivos (cutáneos) distribuidos en el cuerpo.
El control del equilibrio está asegurado por el sistema nervioso central sobre la base de la información procedente de estas 3 entradas neurosensoriales[3]

Las respuestas compensatorias más frecuentes son:
     - posturales,
     - oculomotoras,
     - viscerales.[4]

En nuestra práctica osteopática, hemos observado con frecuencia que una lesión intraósea del hueso temporal puede provocar una ligera disfunción vestibular que puede afectar a la postura del paciente.
Varios estudios, entre ellos uno que hemos llevado a cabo objetivamente, hemos observado que el ajuste osteopático del hueso temporal (hueso timpánico, mastoides, ATM) junto con el de la unión craneocervical modifica favorablemente el equilibrio postural.
En la clínica, estas lesiones osteopáticas también se revelan a menudo como causa en el mareo, mareos, tinnitus, ciertas perturbaciones del desarrollo psicomotor del niño (dispraxis, inestabilidad al caminar) o el equilibrio del sistema nervioso autónomo (nistagmo, náuseas, vómitos).

[1] Postura y equilibrio humano, Brice Isableu, Nicolas Vuillerme, De Boeck Supérieur, 2016

[2] La relegación del vestíbulo, Benoit Virole, www.com.benoit virole, 2004

[3] Sistema vestibular y control postural, Philippe Perrin, Dominique Vibert, De Boeck Supérieur, 2016

[4] Anatomia de la postura y  del movimiento, Jean-Louis Jully, De Boeck Supérieur, 2017

La posturología estudia el equilibrio ortostático regido por el sistema postural que apela al oído interno, a la propiocepción, al ojo y a la entrada podal.
Algunos osteópatas han conceptualizado un enfoque de la postura basado en las líneas matemáticas del cuerpo humano (Wernham, Dejarnette), los pivotes articulares o las cadenas musculares (Mézières, Struyf-Denys, Busquet). Otros colegas utilizan pruebas de posturología para establecer su tratamiento osteopático. Otros, conscientes de las dificultades que tienen para equilibrar a sus pacientes, los remiten al posturólogo, al ortoptista, al dentista o al podólogo. Todos estos enfoques son interesantes pero, sin embargo, ¿se puede legítimamente cuestionar su eficacia si el sistema vestibular no es primero equilibrado?
¿Cómo tratar de manera eficaz y duradera los trastornos funcionales de la columna vertebral o, aún más difícil, la escoliosis sin un equilibrio vestibular correcto? Y sin embargo, a falta de propuestas terapéuticas reales, en posturología como en osteopatía, la función vestibular siempre se relega a un segundo plano detrás del sistema visual, el equilibrio del aparato manducador o el sistema podal. En condiciones estables, el cuerpo utiliza el 70% de la información somatosensorial, el 20% del sistema vestibular y el 10% de la visión. Esta relación se invierte en el rendimiento cinético con planos muy inestables.
Las carencias de estabilidad postural son particularmente frecuentes en la población geriátrica (aumento del riesgo de caída), en las enfermedades neurológicas (trastornos del movimiento), en los dolores crónicos y en las lesiones musculoesqueléticas.

Con años de observación, hemos podido detectar, en nuestros pacientes con un desequilibrio postural notable, 4 patrones craneales fundamentales.
Aquí describimos brevemente estos cuatro esquemas lesivos.
1. Inclinación de los huesos petrosos, posiblemente inducida por la posición intrauterina de la cabeza fetal y/o una presentación cefálica lateral asimétrica en el plano del estrecho superior (asinclitismo) durante la fase de compromiso. Esta inclinación se manifiesta de manera posicional por un mastoides más bajo que el otro.
2. Torsión de la cúpula craneal, posiblemente inducida por la posición intrauterina de la cabeza fetal y/o la rotación cefálica impuesta en el cilindro pélvico durante la fase de descenso. Esta torsión se traduce de manera posicional por un hemifrontal más avanzado que el otro.
3. Deformación de la escama occipital, entre el basioccipucio (osificación endocondral) y la porción interparietal (osificación membranosa), posiblemente inducida por un útero hipertónico, un problema de parto y/o la posición decúbito prolongada del recién nacido. Esta deformación intraósea puede crear una asimetría palpable de la escama occipital (plagiocefalia).
4. Descentraje del occipucio con respecto a C1 y C2, posiblemente inducido por la desviación de la cabeza durante la fase de expulsión[1]. Este descentraje del occipucio implica generalmente una traslación y una rotación adaptativa del atlas.

[1] Agradecemos aquí a otro amigo y colega, Mickaël Bodhykov, que primero notó la posible existencia de una lesión entre el occipucio y el odontoide del eje, lesión particular y diferente de las clásicas disfunciones C0-C1 o C1-C2 descritas en osteopatía.

La unión occipitoodontoide

A tener en cuenta que casi siempre encontramos uno o más de estos patrones en adultos con escoliosis, como en recién nacidos con asimetría morfológica de la cabeza[1]

[1] Lo que sugiere que estas lesiones osteopáticas se instalan muy pronto, ya durante el embarazo y/o el parto.

El laberinto óseo que contiene el vestíbulo, órgano central del equilibrio, se encuentra en la intersección de una horizontal (la base del cráneo) y una vertical (el proceso odontoide).
Cualquier lesión osteopática de una o más piezas óseas de este sistema puede afectar de forma duradera el equilibrio postural.

    1. Temporal (mastoides y huesos petrosos, tímpanos, apofisis cigomática)
    2. Occipucio (articular e intraóseo)

    3. Atlas

    4. Axis
    5. Mandíbula

 Esquema fundamental del desequilibrio vestibular

    1. Inclinación de los huesos petrosos y del vestíbulo
    2. Descentraje del occipucio
    3 Traslado y rotación del atlas
    4. Rotación y torsión del eje
    5. Adaptación de la articulación temporomandibular
    6. Adaptación del cráneo
    7. Adaptación de la columna vertebral
    8. Adaptación de los miembros

Protocolo de regulación postural

    1. Normalización de la lesión total
    2. Nivelación de los vestíbulos (mastoides y tímpanos)
    3. Corrección de las lesiones intraóseas de la escama occipital
    4. Centrado de la plataforma occipital en el odontoide (C0-C2)
    5. Ajuste del atlas
    6. Equilibrio temporomandibular
    7. Ajuste de la unión craneocervical en función de los movimientos oculares

Prueba del hueso del tímpano y del vestíbulo

Con el EMO, proponemos un nuevo enfoque osteopático de la postura que combina tres puntos importantes:
   - un tratamiento general que va de la lesión primaria a las diferentes lesiones dominantes para corregir el esquema lesivo propio de cada paciente[1].
   - una regulación de los propioceptores cefálicos del aparato vestibular centrada en el posicionamiento del laberinto óseo y el equilibrio de la unión craneocervical.
   - un equilibrio propioceptivo del reflejo cervicoocular basado en el ajuste de la unión craneocervical en función de la mirada[2].

En nuestra práctica osteopática, la mejora de la postura del paciente asegura claramente resultados más estables y duraderos que un tratamiento limitado por el motivo de la consulta. Además, la mejora del equilibrio postural desempeña un papel importante en el cuidado del niño (escoliosis y actitud escolítica[3], genu varum y valgum, diferencia de longitud de las extremidades inferiores), del deportista y de la persona mayor.

[1] Los propioceptores mioarticulares (ajuste de los segmentos corporales) se abordan durante los cursos EMO1 y EMO2, el cráneo con el EMO3 y el sistema nervioso con el EMO6. El método específico del aparato vestibular se presentará en el Master 4.

[2] Este tema particular se desarrollará en un próximo artículo.

[3] Ver artículo Nuevo enfoque osteopático de la escoliosis, Blog EMO

Eric Prat DO

Olivier Samson DO