LA LÉSION OSTÉOPATHIQUE DU TENDON Nouvelles considérations sur les dysfonctions péri-articulaires causées par une déviation des tendons

La majorité des thérapeutes manuels s’accorde pour donner une place importante au muscle dans la composante des dysfonctions ostéo-articulaires dont nous souffrons[1]. Malgré tout l’intérêt porté aux lésions musculaires et tendineuses, les traitements proposés se limitent souvent à détendre le corps musculaire ou étirer les tendons. Cet article apporte un regard nouveau sur une lésion ostéopathique méconnue mais pourtant fréquente : le déplacement axial ou transversal du tendon[2].

[1] L’éternelle question de savoir si le muscle est la cause ou la conséquence de la dysfonction articulaire se résout simplement grâce au test en balance inhibitrice. En présence d’une lésion tendino-musculaire et d’une lésion articulaire, le test en balance permet de distinguer immédiatement qu’elle est la lésion dominante.

[2] Par déplacement, nous entendons ici une déviation modérée du tendon par rapport à son axe anatomique normal. Cette déviation ou subluxation, bien que minime, n’en reste pas moins réelle et objectivable par le test ostéopathique.

Les tendons sont constitués de cordons fibreux cylindriques ou aplatis qui relient les muscles aux pièces squelettiques. Ce rôle de pont mécanique, tiraillé entre la contraction du muscle et la rigidité du squelette, expose le tendon à de fortes contraintes. Pour pouvoir transmettre la force de la contraction musculaire au système osseux sans altération, le tendon se doit d’être à la fois résistant et élastique. L’élasticité du tendon se situe entre 2% et 4% de sa longueur, seuil au-delà duquel des micro-déchirures commencent à apparaitre.

Lorsque le tendon subit trop de contrainte, nous avons observé un mécanisme qui, bien que récurrent, n’est pas ou peu décrit dans la littérature médicale : la déviation du tendon[1].

[1] Ces déviations ont pour causes habituelles les entorses, le surmenage musculaire (sport, gestes répétés, etc.) et les déséquilibres posturaux.

Cette subluxation se produit généralement du « côté court », c’est-à-dire le côté concave où le tendon doit se rabattre pour éviter à un excès d’étirement. Le tendon prend ainsi la corde avec un trajet préférentiel que nous appelons le côté court.

A noter que cette déviation est une lésion propre au tendon et qu’elle peut se constituer indépendamment d’une dysfonction articulaire. Avec pour corollaire que les manipulations ostéo-articulaire ou les techniques d’énergie musculaire n’alignent pas nécessairement le tendon qui, dans ce cas, nécessite un ajustement bien spécifique.

Face à plusieurs cas cliniques de souffrance musculo-squelettiques résistantes à toutes les options thérapeutiques (repos, anti-inflammatoires, physiothérapie, ostéopathie classique, etc.) nous avons systématiquement cherché une possible déviation des tendons. Le test est simple puisqu’il consister à solliciter transversalement le bord du tendon[1]. Le test s’effectue par une pression perpendiculaire à l’axe du tendon, vers le dedans pour le bord latéral et vers le dehors pour le bord médial. Du fait de la prédisposition fonctionnelle d’un tendon à se subluxer du « côté court », nous retrouvons souvent la même déviation pour un tendon donné[2]. L’examen bilatéral, en comparant le côté lésé avec le côté sain, peut aider au diagnostic. L’observation comparative d’une asymétrie ou une malposition peut aussi confirmer un test positif[3].

La correction par recoil de la déviation du tendon permet d’obtenir des résultats probants, non seulement sur une éventuelle souffrance du tendon mais aussi sur les dysfonctions articulaires sus ou sous-jacentes qui sont liées.

[1] Un geste empirique que l’on retrouve dans certaines techniques de reboutement.

[2] A l’exception bien entendu des suites de traumatisme ou de chirurgie où tout devient possible.

[3] En ostéopathie, il est important de ne pas poser un diagnostic d’après la seule observation d’une asymétrie positionnelle. Le test de mise en tension doit rester la référence.

De ce fait, le testing des tendons devrait faire partie de la systématique de l’examen ostéopathique du système musculo-squelettique, avec ou sans tendinopathies associées.

A titre d’exemple, nous présentons ici le test et le traitement de trois tendons souvent impliqués dans les pathologies musculo-squelettiques.

1. Cheville : « le point faible d’Achille[1]»

Le tendon d’Achille permet l’insertion distale du triceps sural (muscles gastrocnémiens et soléaire) sur le calcanéum, ce qui lui confère un rôle fonctionnel complexe, à savoir le contrôle du genou, de la cheville et de l’articulation subtalaire. Il est le plus large et le plus puissant des tendons de l’organisme humain, capable d’encaisser des contraintes répétées extrêmement élevées. Le nombre et l’incidence des lésions du tendon d’Achille atteint actuellement 30 à 50% de toutes les lésions liées à l’activité sportive.

D’après nos observations, le tendon d’Achille a une prédisposition fonctionnelle à se subluxer vers le dedans et en rotation latérale, lésion positionnelle favorisée par l’asymétrie des muscles gastrocnémiens médial et latéral[2].

[1] Achille, héros de la mythologie grecque réputé invulnérable, avait un point faible: son talon. Lorsque son talon a été touché par une flèche pendant la guerre de Troie, Achille a perdu sa vie. Cette légende est la raison pour laquelle le talon d'Achille a donné son nom au tendon d'Achille actuel.

[2] Le m. gastrocnémien médial, plus fort et descendant plus bas sur le tendon d’Achille que son homologue latéral, tire le tendon vers le dedans.

Fig.1

Déviation médiale du tendon d'Achille

Le test consiste à exercer une série de mises en tension sur le bord latéral du tendon vers le dedans puis sur le bord médial du tendon vers le dehors. En cas de déviation, le traitement consiste à le « repositionner » dans son axe physiologique avec le recoil.

En plus de rectifier l’alignement du tendon, le recoil, en stimulant les mécanorécepteurs tendineux inhibiteurs, a aussi un effet réflexe de sidération, de détente[1].

[1] La mise en tension lente et appuyée (première phase du geste) stimule les organes tendineux de Golgi et l’accélération/décélération (deuxième phase du geste) agit sur les corpuscules de Pacini. Le recoil favorise ainsi non seulement le replacement du tendon mais aussi le relâchement du muscle.

Fig.2

Traitement par recoil d'une fixation médiale du tendon d'Achille.

Le recoil s'effectuera du dedans vers le dehors.

2. Hallux : « sésame ouvre-toi ! »

Anatomiquement, un os sésamoïde[1] se définit comme situé dans l’épaisseur du tendon.

A la manière d’une poulie, Les os sésamoïdes permettent au muscle de former un angle avec l'articulation pour donner au tendon une direction de traction optimale.

La fixation d’un os sésamoïde étant ainsi intrinsèquement liée à celle du tendon, le test et le traitement de l’un ne va pas sans l’autre.

Dans notre exemple, ce qui s’applique aux sésamoïdes de l’hallux vaut aussi pour tous les autres os sésamoïdes et leur tendon respectif. On peut citer la patella (tendon rotulien), l’os pisiforme (tendon fléchisseur ulnaire du poignet) ou les os sésamoïde du pouce[2] et de l’hallux (tendon du court fléchisseur de l’hallux). 

Les sésamoïdes de l’hallux, au nombre de deux, se situent sous le gros orteil, en regard de la tête du premier métatarsien et sont inclus dans le tendon du court fléchisseur de l'hallux[3].  Ils sont fortement sollicités par l’appui du gros orteil, notamment dans la poussée de l’avant-pied.

Du fait de la traction du m. court fléchisseur de l’hallux dirigée vers l’arrière et le dehors, les sésamoïdes[4] tendent à se subluxer latéralement.

Et comme le nerf plantaire médial peut aussi être comprimé par une contracture du m. court fléchisseur de l’hallux, on retrouve souvent cette lésion des sésamoïdes dans les métatarsalgies plantaires, les aponévrosites plantaires et bien entendu les douleurs de l’hallux valgus[5].

Sur le plan postural, une fixation des os sésamoïdes peut aussi générer une « épine irritative » à même de perturber l’appui podal par esquive d’appui sur le gros orteil et d’entrainer ainsi une chaine de dysfonctions ascendante.

[1] De l’arabe simsim et du latin sesamum, qui a la forme d’un grain de sésame. En 180 avant J.C.,  Galien, fut le premier à les décrire sous ce nom.

[2] Avec le tendon du m. abducteur pour le sésamoïde médial et le tendon du m. adducteur pour le sésamoïde latéral.

[3] Sur le sésamoïde médial s’insère également l’abducteur de l’hallux et sur le sésamoïde latéral l’adducteur de l’hallux.  Ces deux os sésamoïdes présentent une face supérieure cartilagineuse répondant à la face inférieure de la tête du premier métatarsien. Ils sont inclus dans un complexe fibro-cartilagineux

[4] Notamment et en premier le sésamoïde latéral.

[5] La sésamoïdite est particulièrement fréquente chez les sportifs, les coureurs ou les personnes avec un pied creux. En cas de suspicion de fracture ou de luxation, une radio doit être demandée.

Fig.3

Fixation latérale des os sésamoïdes de l'hallux

Pour le test spécifique, le praticien contacte fermement les deux sésamoïdes ensembles pour exercer une traction/circumduction dans le plan horizontal. En cas de fixation, on testera de façon plus analytique chacun des sésamoïdes dans toutes les directions. La déviation la plus fréquemment observée porte les sésamoïdes vers le dehors avec possiblement une composante de fixation vers l’avant (pied creux) ou vers l’arrière (pied plat).

La correction s’effectuera en « repositionnant »[1] les sésamoïdes et les tendons associés par recoil.

[1] C’est-à-dire en corrigeant la déviation du tendon et des os sésamoïdes pour les rapprocher de leur position anatomique normale.

Fig.4

Test et traitement d’une fixation latérale des os sésamoïdes de l’hallux.

Le recoil sera dirigé vers le dedans pour corriger la lésion.

3. Epaule : « remonter les bretelles[1] et fermer la braguette[2]»

Les souffrances de l’épaule impliquent souvent une lésion des tendons qui va de la simple inflammation aux ruptures, partielles ou totales[3].

L’intervalle des rotateurs est un espace anatomique triangulaire délimité par le bord antérieur du tendon supra épineux et le bord supérieur du tendon subscapulaire. Cet espace est parcouru par la portion proximale du tendon du long biceps[4]. Sur le plan biomécanique, en plus de leur fonction musculaire, ces trois tendons jouent un rôle de ligament actif important.

- Le tendon supra-épineux suspend et coapte la tête humérale. On lui attribue aussi un rôle de ménisque entre l’acromion et la face supérieure de la tête humérale.

- Le tendon du subscapulaire coapte également la tête humérale et renforce le rempart capsulaire antérieur.

- Le tendon du long biceps abaisse la tête humérale et stabilise le bourrelet glénoïdien sur lequel il s’insère.

L’asymétrie des forces musculaires[5] en présence, ainsi que les traumatismes dont peut être victime l’épaule, tendent à favoriser une souffrance de la coiffe des rotateurs avec le tableau caractéristique suivant.

- Subluxation médiale du tendon du m. long biceps qui prend la corde « côté court »

- Ouverture de l’intervalle des rotateurs par écartement voire déchirure des tendons supra-épineux et/ou subscapulaire.

[1] « Remonter les bretelles », une image parlante pour visualiser la technique qui consiste à remonter le tendon du biceps lorsqu’il est fixé en bas et en dedans.

[2] « Fermer la braguette », une autre image vestimentaire pour la technique de fermeture de l’intervalle des rotateurs lorsqu’il est ouvert.

[3] Cf. chapitres L’épaule, nouvelle approche fonctionnelle et structurelle de la ceinture scapulaire et Lésion ostéopathique des ligaments coracoïdiens.

[4] Pour le tendon du long biceps, on décrit deux portions distinctes : une portion proximale qui passe dans l’intervalle des rotateurs et une portion distale dite « extra-articulaire » qui chemine dans la gouttière bicipitale puis le long du bras jusqu’au coude.

[5] A savoir, la traction vers le bas du m. long biceps, la traction vers le dedans du m. subscapulaire et la traction vers le haut du m. sus-épineux

Fig.5

Traction distale et subluxation médiale du tendon du long biceps brachial (flèches jaunes) avec ouverture de l’intervalle des rotateurs (flèches vertes)

Le traitement ostéopathique[1] de cette double lésion se fera habituellement en deux temps.

Remonter vers le haut et le dehors le tendon du long biceps,

Fermer l’intervalle des rotateurs en rapprochant les berges des tendons du sus épineux et du subscapulaire.

[1] Sachant que pour les lésions avec rupture importante, le geste chirurgical peut s’avérer nécessaire.

Fig.6

Correction d’une lésion en ouverture de l’intervalle des rotateurs.

 Le traitement par recoil s’effectuera en fermeture, dans le sens inverse du mécanisme lésionnel.

En ostéopathie, le traitement du tendon ne devrait pas se limiter à des techniques d’étirement. Pour se soustraire à des tractions dépassant sa capacité élastique, le tendon tend à se subluxer. Cette lésion très spécifique demande un diagnostic précis et un ajustement adapté.

Dans ce chapitre, nous avons décrit la déviation transversale des tendons, un mécanisme lésionnel fréquent à différents niveaux.

Il y a aussi des possibilités de déplacement axial à considérer, notamment pour les tendons fléchisseurs. Par exemple, la fixation proximale d’un tendon fléchisseur se révèle souvent la cause initiale d’un doigt à ressaut et le traitement ostéopathique par recoil donne ici de bons résultats[1] .

De plus, loin de se résumer à une tendinopathie[2], la lésion d’un tendon peut induire des dysfonctions ostéo-articulaires non solutionnables par les manipulations classiques.

Le protocole de test et de traitement du tendon présentés avec les trois exemples ci-dessus s’applique à tous les niveaux du squelette : rachis, hanche, genou, coude, poignet, etc.  Cette approche spécifique est une clé incontournable dans traitement ostéopathique des troubles musculo-squelettiques dont se plaignent tant de patients.

La question ouverte reste de savoir si le testing des tendons doit se faire dans le cadre de l’examen général ou bien seulement lors du traitement spécifique d’une articulation.

Pour la première option, nous conseillons alors de tester les tendons avec les nerfs périphériques puisque pratiquement à chaque point clé neural correspond un ou deux tendons satellites[3].

Pour la deuxième option, il suffit d’ajouter aux tests spécifiques de l’articulation à traiter ceux des tendons qui la croisent.

[1] Pathologie qui se manifeste par des blocages reproductibles du tendon fléchisseur, parfois accompagnés de douleurs. Le phénomène du ressaut est lié à la présence d’un « nodule » qui coince à l’entrée de la première poulie quand on veut étendre le doigt. Le traitement par recoil a pour effet de libérer le glissement du tendon et, dans la majorité des cas, de faire disparaitre le ressaut. Avec les limites habituelles de l’ostéopathie, à savoir qui si l’atteinte du tendon est trop importante ou trop ancienne, une libération chirurgicale sera nécessaire (ténosynovectomie et/ou section de la poulie).

[2] Le terme tendinopathie est plus juste que celui de « tendinite », souvent employé à tort car il n’y a pas d’inflammation dans la majorité des pathologies tendineuses.

[3] Sachant aussi que les méridiens d’acupuncture suivent plus ou moins le trajet des nerfs périphériques, en associant le système tendineux au testing des nerfs, nous retrouvons le concept des méridien musculo-tendineux décrit en médecine traditionnelle chinoise.

Eric Prat DO