Il perineo

C'è un territorio anatomico che la nostra cultura e/o educazione ci porta ad evitare troppo spesso in osteopatia: il perineo!

Sebbene associato a funzioni vitali (urinarie, defecazione, riproduzione e sessualità), ma anche meccaniche (supporto), Il perineo è generalmente difficile da visualizzare, mal compreso o addirittura dimenticato. Nella nostra "arte osteopatica", viene spesso messo da parte[1], lasciando così un vuoto nell'esame generale e nella cura generale dei nostri pazienti.

Trascurare un intero territorio come il perineo potenzialmente priva il terapeuta di una o più chiavi per risolvere un problema.

La costante evoluzione della metodologia del Lien Mécanique Ostéopathique ha dato, negli ultimi anni, spazio al perineo nella sua sistematicità di esame. Rispettando i principi della LMO (esame delle strutture anatomiche, approccio esterno, determinazione della lesione totale, gerarchizzazione delle lesioni e trattamento con la tecnica del recoil), abbiamo sviluppato un approccio semplice e preciso al perineo che può essere eseguito in completa gentilezza.

[1] Va ricordato che nella legislazione francese relativa agli atti e alle condizioni di pratica dell'osteopatia (articolo 3 del decreto n. 2007-435 del 27 marzo 2007), l’osteopata non può eseguire manipolazioni ginecologiche-ostetriche o esami pelvici (vaginali o rettali).

Il termine perineo include in realtà un sistema miofasciale-pelvico (MFP):

- Con delle fasce, dei legamenti pelvici e degli archi tendinei.

- Il pavimento pelvico o muscolo elevatore dell'ano

- Il perineo propriamente detto, la struttura anatomica più superficiale.

Questo sistema MFP è nella continuità delle fasce addominali e toracolombari e degli arti inferiori.

La dinamica pelvica prende in considerazione l'adattabilità di quest'ultima alle pressioni e alle sovrapressioni addomino-pelviche.

È in funzione di molti fattori:

- Del diaframma toracico, delle pressioni addominali e della gravità.

- Degli organi pelvici: la vescica, il retto, la prostata negli uomini, la vagina e l’utero nelle donne (posizione, orientamento, elasticità, piani di scivolamento tra gli organi, ecc.)

- Dei dotti escretori (uretra, vagina, canale anale) che, grazie in particolare al muscolo elevatore dell'ano, formano angoli o cappucci che aiutano ad aumentare la continenza.

- Dell’elasticità e buona articolarità delle parti ossee del bacino.

- Dell'integrità delle strutture legamentose e degli archi tendinei.

- Dello stato del tono dei muscoli del pavimento pelvico e del perineo.

La riabilitazione del pavimento pelvico troppo spesso si riduce a un problema muscolare!

Quest'ultimo è infatti costituito per l'80% da tessuto connettivo e solo per il 20% da tessuto muscolare.

Il tessuto muscolare stesso è costituito per l'80% da fibre toniche di tipo I (tono posturale) e per il 20% da fibre di tipo II, fasiche (contrazioni volontarie).

Con il termine tono perineale, dobbiamo quindi intendere il tono dell'intero sistema MFP, che dipende tanto, se non di più, dall'elasticità e dalla forza del tessuto connettivo rispetto a quelle dei muscoli elevatori dell'ano e del perineo.

La gestione abituale dei disturbi dell'incontinenza si concentra quasi esclusivamente sul rafforzamento muscolare delle fibre di tipo II.

È possibile avere un tono di carico corretto (saper contrarre il perineo con una forza corretta) ma un tono di base (senza la volontà di contrarsi) basso o collassato nel caso di rilassamento del tessuto connettivo.Da qui l'interesse di un approccio osteopatico volto a bilanciare l'intero sistema MFP così come lo proponiamo.

Le eziologie delle sofferenze perineali che incontriamo nella pratica sono diverse.

Malposizioni degli organi come l'utero retroverso, i fenomeni di stitichezza cronica, il sovrappeso, la sedentarietà, gli sforzi in iperpressione addominale, i meccanismi traumatici ostetrici e i postumi degli interventi chirurgici addomino-pelvici possono favorire o creare danni in allungamento, compressione, rottura o denervazione nel territorio di supporto pelvico.

Negli sforzi ripetuti in iperpressione, frequenti nei lavoratori impegnati con sforzi fisici importanti o negli atleti, la risultante delle pressioni addomino-pelviche non viene più applicata correttamente alle strutture dedicate all'assorbimento delle sollecitazioni come il rafe anococcigeo teso tra l'ano e la punta del coccige (illustrato in verde nello schema sottostante), ma alla fessura urogenitale, zona anteriore del perineo fragile per eccellenza.

Iperpressione perineale

In funzione del sesso e delle fragilità individuali, le conseguenze di questi sforzi in iperpressione favoriscono l'incontinenza urinaria da sforzo.

Occorre sapere che oggi in Francia più di tre milioni di donne hanno problemi urinari, il 13% delle quali ha meno di 20 anni[1]. Una cifra eloquente a cui si possono aggiungere problemi urinari maschili che sono stati poco o per niente valutati.

Va notato che questi sforzi in iperpressione possono ugualmente contribuire all'instaurazione di ernie di ogni tipo: inguinale, crurale, ombelicale o anche del disco.

I meccanismi traumatici ostetrici che si possono incontrare durante il parto vaginale (compressioni, stiramenti, rotture, ecc.) o talvolta indotti durante episiotomie, parti strumentalmente assistiti o nelle possibili conseguenze di tagli cesarei, possono causare un certo numero di lesioni sul territorio perineale.

È comune trovare tessuto cicatriziale più o meno aderente, a diverse profondità, che può portare a delle algie pelviche, delle dispareunie[2], delle incontinenze urinarie o anali, delle emorroidi, della stitichezza cronica, delle beanze vulvari, dei prolassi uterini, vescicali o rettali (isterocele, cistocele, rettocele)...

[1] https://www.sphere-sante.com/incontinence-information/chiffres-incontinence.html

[2] Dolore durante i rapporti sessuali.

Meccanismo traumatico ostetrico centrifugo

Le violenze sessuali subite dagli adulti o dai bambini sono argomenti molto delicati che l'esame osteopatico può rivelare. Anche in questo caso, il riserbo e l'ascolto benevolo dell’operatore sono fattori essenziali affinché la vittima possa confidarsi liberamente.

Bisogna prestare molta attenzione a queste lamentele, che troppo spesso sono taciute, per pudore o perché il paziente pensa che non siano osteopatiche. Da qui l'interesse, durante l'esame della zona pelvica, di una rapida ma sistematica analisi dei punti chiave del perineo per oggettivare o meno la presenza di una o più lesioni osteopatiche.

Nella nostra pratica osteopatica, ci avvicineremo al territorio MFP attraverso la porta che chiude lo scavo pelvico: il perineo.

Distinguiamo tra il perineo posteriore o anale e il perineo anteriore o urogenitale.

Tutti i test proposti, nessuno escluso, vengono eseguiti per via esterna[1] attraverso la biancheria intima e non devono creare alcun disagio al paziente. Con l'idea di poter fare una valutazione semplice e veloce del perineo che sarà facilmente inserita nell'esame generale osteopatico, allo stesso modo della valutazione delle altre strutture del cingolo pelvico.

Questo territorio non sarà affrontato nei nostri giovani pazienti se non sulla base di un chiaro motivo di consultazione e di una sintomatologia conclamata. La presenza e l'accordo dei genitori abbinata ad una spiegazione adattata ad ognuno è essenziale.

Nella nostra pratica, i test di base di messa in tensione del LMO sono sufficienti per identificare il coinvolgimento perineale (muscoli, legamenti, archi tendinei, pacchetto vascolo-nervoso, periostio, organi, ecc.).

Se uno o più test di base sono positivi, allora utilizzeremo i test specifici[2] per precisare lo schema lesionale e per trattarlo adeguatamente.

Il perineo posteriore viene esaminato, con il paziente seduto sul lettino, seguendo il coccige, i legamenti sacroischiatici e le ossa ischiatiche [3].

Il perineo anteriore viene valutato con il paziente supino a partire dall'osso coxale, all'interno delle branche ischio-pubiche ed all'esterno della fessura urogenitale[4].

[1] Naturalmente, dopo aver brevemente spiegato la nostra intenzione terapeutica e ottenuto il consenso del paziente o della paziente

[2] Identificare con precisione l'elemento della struttura anatomica da trattare.

[3] Va ricordato che gli squilibri nella struttura ossea pelvica devono essere sistematicamente presi in considerazione in tutte le normalizzazioni del perineo.

[4] Una regola assoluta per preservare l’intimità della persona.

Test del perineo anteriore a destra

Questa valutazione della regione perineale dovrebbe includere anche il test dei nervi cluneali (medi ed inferiori), il test del nervo pudendo ed il test del nervo cutaneo posteriore della coscia.

Nelle donne, la valutazione del perineo è integrata dai test dell’utero e delle ovaie[1] per via addominale che vengono eseguiti durante l'esame viscerale. Senza dimenticare la valutazione del diaframma toracico[2] e della parete addominale, che partecipano all’equilibrazione dei giochi di pressione che si esercitano sul perineo.

Naturalmente, non è possibile descrivere qui in dettaglio tutti i test specifici del territorio perineale. Tanto più che questo campo richiede un'educazione particolare della mano che può essere acquisita solo grazie ad un insegnamento pratico ben diretto.

[1] Negli uomini allo stesso modo deve essere sempre aggiunto un test della prostata per via esterna. Il forame otturatorio offre anch’esso un'interfaccia interessante sugli organi pelvici e merita un suo esame (insieme al nervo otturatore). Cfr.  P. Chauffour, E. Prat, J. Michaud, LMO points clés du système nerveux, Ed. Sully.

[2] Cfr. capitolo il puzzle frenico.

Un paziente di 61 anni, pilota di linea, soffre di lombalgia cronica e frequenti minzioni notturne. Il suo livello di PSA è basso e stabile. All'esame osteopatico, troviamo varie lesioni tra cui una prostata in espansione che è fissata bilateralmente.

Il trattamento osteopatico completo consiste nel trattamento del rene sinistro, di una linea di forza trasversa sui condili del ginocchio destro, del nervo peroneale profondo e della prostata attraverso la via perineale esterna su una lesione di espansione e fissazione laterale sinistra. Nei tre giorni successivi, il mal di schiena è scomparso e il paziente si alza non più di una volta a notte per urinare.

Una paziente di 29 anni viene in consultazione dopo il suo secondo parto sempre per via vaginale, 45 giorni fa. Non ha avuto un'episiotomia, solo due punti di sutura per un leggero strappo. Durante il suo primo parto, è stata eseguita un'episiotomia ed è stata utilizzata la ventosa. I suoi due figli si presentavano di vertice (a testa in giù) e pesavano 3,4 e 3,6 kg alla nascita.

Non presenta alcun sintomo particolare, se non un urgente bisogno di urinare. Il trattamento osteopatico complessivo ha preso in considerazione una compressione della 4a vertebra lombare con danno al legamento giallo in relazione al punto di analgesia epidurale (erano state necessarie due punture per posizionare con successo il catetere), una fissazione dello stomaco, una lesione del perineo in apertura bilaterale con beanza vaginale.  La paziente è stata in grado di avvertire un cambiamento nella sua statica pelvica e un miglioramento nella capacità di trattenere l'urina[1].

[1] Nel mentre non aveva ancora iniziato la sua riabilitazione perineale.

Pierre Achery DO